事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4A6B0DBB53FE5E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間を勘違いして把握していた。９時に投与予定を１３時に投与しようとしていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A0A619EC18B5A7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○日1時にケタラール交換となるが、その時、前日分の使用していないケタラールが病棟にあった。本来ならば麻薬箋で前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H215C2C03D9DC5F60
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服自己管理にしていたが前日に内服間違いがあったことが発覚したため主要な薬剤を看護師管理とした。しかし１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21CD5E6C5F8E63A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ope施行され翌日に点滴抜針予定であった。通常抜針日当日は0時・9時に抗生剤を投与することとなっているため、0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2478BAEBEE0E2721
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的で、外来受診の患者。診察が終わり処方箋、次回診察予薬票と一緒に、ゾメタの点滴処方箋が出てきた。化学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H286EEFDB8738C469
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に張り替える予定のデュロテップＭＴパッチを情報で拾っていなかった。深夜勤者の申し送りで交換日であったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9D4204665E3FA3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で処方箋が発行されたため、診療録確認を行った。内容は内科定期薬であった。しかし、その日は健康診断での受診で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BDE85513EA45A19
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＬに対しキロサイドの持続点滴の治療が行われていた。午前中に悪寒戦慄を伴ない高熱。ＣＲＰ２３．４と上昇してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C9A22EB01851D1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直後の内服薬であるイトリゾールを、毎食後薬と思い込み時間薬としてセットしてしまった。夕食直後に内服する薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41DA2ADEB3B12D85
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟した患者。術後７日目、薬剤師よりプラバスタチン（当院：メバロチン）は本来夕食後内服していると患者からの情報...
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