事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ACB849E8301174
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム6からソルデム3Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F3392DCC9AB3A4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンを内服していたが、ノボヘパリンの点滴に変更になった。ストックからソルデム6輸液500mlとノボ・ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074E0801BA45E18E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20ml+ソルダクトン1A の所を生食20ml+ファモスタジン1Aを間違えて病棟に払い出した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B454B76E696E19
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴監査で別の患者のシールが貼って合ったのに気付かず鑑査を通した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEC79E55CA5C215E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔持続投与中の患者。深夜始業時、インフューザーの記載内容を確認した。日勤より『0.5%マーカイン』→『...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD03EF75973D8C67
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝切除術施行の患者。CVラインから輸液されていた。担当看護師より高カロリー輸液のダブルチェックの依頼を受ける。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2ED2DE2F03E5F8B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤のラベルを貼り間違えて病棟に送った。病棟の看護師が気づき、確認の電話がきた。ラベルが違っているので、正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6A941D75D9E0D8A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9A344644874004F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液500mlを4日間投与の患者の2日目。点滴を準備した際、患者の名前と薬剤をPC上で確認した。患者のベ...