事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055F821A48D8A52C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAB46AEE8DC9097
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8F426E23B29490
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射セットしたソルデム３Ａ５００ｍＬの混注口シールがはがれていたのを看護師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDE3635B9F7CA0C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日日直業務中、マスキュラックスの返却伝票の確認不足のため、返却された空バイアルを誤って薬局在庫に保管。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162A0310C130FC8E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の混注をしていた。点滴台には患者全員分の点滴が並べられ、確認済みのラクテックと混注しなければならないKN1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16934A7AFD4A4F2E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕指示のあったヘルベッサーＲカプセルを、脱カプセルした後にさらに徐放顆粒も乳鉢にて粉砕してしまった。病棟に交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D6279CB199CDF3C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード調製時、溶解用生食量の誤りに気がつき、外来点滴室看護師A、Bに報告。 Ｄｒに指示を仰ぐようにとうかが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2254586AEB5FABB5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中の時間帯に外来の患者で、２枚処方されているにも関わらず、薬の引換券番号の確認を怠ったため片方の薬を渡し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25635806644EB2B1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
簡易懸濁法にて投与の患者に簡易懸濁法不可薬を粉砕せずに調剤、鑑査して病棟へ上げた。病棟より返品となり再調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340E8F281DF82288
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕指示の錠剤・カプセルを粉砕せずに調剤してしまった。処方箋のコメント（全て粉砕する）と、薬袋の記載（１回に散...
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