事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B51A78F1477972
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後イレウスにて緊急入院後転棟。Ng挿入に減圧治療・絶飲食・輸液管理が必要な患者であった。17時−24時分の点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADEBA11EE1FA9EB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者へ医師は8種類の薬を処方した。そのうちの1種類であるラシックス錠の調剤を入れ忘れていた。患者から連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20721A0978DFBEA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロキソニン1錠分1夕食後の処方が出ていたが調剤し忘れた。後に病棟で看護師が気づいたため無投薬にはならなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E21362695D5417
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈注射の処方(ラベルは下記のように印字されている) 1)エルネオパ1号1000mL     1袋  ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25D78CFA300B11FB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
50%ブドウ糖+アミニック内にヒーュマリン指示量とビタメジン1バイアルを混注したものを滴下の指示であったが、終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0855F7A16FF390
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
払い出し忘れにより不足した分の注射薬は当日の夜勤者が払い出しをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B62D14204EB46A7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
再調剤依頼書にバイアスピリンとプロサイリンを抜く指示あり。持参薬確認後、中止薬を抜く再調剤時に、抜かなければな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB9ED14634D6C18
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤後エポジン注6000は冷所保存のため、冷蔵庫で保管する。当日、冷蔵庫から出すのを忘れて払出しをする。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34CAEE5DFE778146
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤のミキソング後の監査でバイアルが不足していることに気が付かず、化学療法室に交付した。薬剤は指示通り加薬さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36100CF7E229A84E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方5剤のうち、単シロップがないとの報告を看護師より受けた。再調剤して交付した。