事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005BA538CD6FC9AE
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
緊急入院後、１５：４５外出、１７：３０帰院予定で外出に行っていた。配膳の方から患者が部屋にいないと報告あり、カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0568247984116BA1
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
配膳一覧の出力が１７時を過ぎてしまい出力した。夕食の配膳表と確認し出力した。配膳係より食事が来ていない患者があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13AB7A22AA599666
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
手術当日の深夜帯でカルテ整理を行った際、麻酔科の術前指示「術当日５時より絶食」であったが、食事（エネコン１８）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D17B5E64F06EE7
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
(1)日勤帯で夕食の配膳一覧を定期の時間に出し忘れていたため、配膳係りが来てから出した。(2)カルテでワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED7A18D6D7B9298
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
腹腔鏡下胃摘出術後６日目の患者。絶飲食中であったが、配膳されたお茶を１杯飲んでしまったことが分かった。本人は気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H277A025321557860
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
医師が退院決定時に配膳止めを「朝食」と入力した。指示受けの看護師は１０時退院患者の朝食がないことに気付かず指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H565715BF9F9ED539
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者Ａは日勤帯にＸ号室からＹ号室に転室していた。同姓患者である患者ＢはＺ号室に入院しており、絶食中であった。夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62FFDC570D7B954E
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
糖尿病の患者であり、退院後はかかりつけの医者に診てもらうために紹介状を渡さなければいけなかったが、そのことを知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF1787C2BAE95E6
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
当日７時半から外出、１９時に帰院した患者が、オーバーテーブルに配膳してあった朝食を帰院後に食べた。延食にしてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73AF64104F1C9498
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者希望で朝食を欠食としていた。朝食を欠食にする際、食事回数を指定しておらずその後すべて欠食となっていた。深夜...
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