事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C7AB5EABE4581F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢ミトンにて抑制中の患者。巡視で訪床すると左手ミトンが外されており経鼻胃チューブが自己抜去されているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043CA282D96A7DC4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ラインからヘパリンが投与されており、朝で終了、末梢抜去予定であった。深夜モニターが外れアラームが鳴り、同時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC39502C2EDA20C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意思疎通可能な患者。注射台で点滴作成していた看護師より、患者が経鼻チューブを自己抜去していると報告を受ける。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B1CD4729EF9F9B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前勤務者より、夜間仰臥位にてCVラインが全く滴下しなかったが側臥位では問題なくその後も滴下していると申し送りを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3B51D232EE0052
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子から立ち上がりベッド柵につかまり立ちをしていた患者の左前胸部に挿入していたトロッカーカテーテルが抜けてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218CC982E476844E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖コントロール中の患者の夜間（21時〜5時）点滴（ソリタT3G）の三方活栓の接続が外れていた（残100ml位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29AA3FD149C86E09
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中に抗生剤投与予定がある患者。検温とともに抗生剤を投与するため、プラネクターに接続しようとした時に医師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3355DD9DDFAA6AD4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は腰部脊柱管狭窄症の術後２日目の患者である。ＳＢドレーン留置しており、見守りで棟内歩行器歩行している。深夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3971E3C7DF84CF40
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切部の消毒をしようとした時に気管カニューレが少し出ている事に気づいた。すぐに当直医へ報告し元の位置まで挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF4128A376E8CBE
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶとＡライン挿入中の術後2日目の患者。夜間不穏症状あり点滴抜針の恐れあるため両上肢ミトン装着し両手関節と足関...
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