事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005134E360003552
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023A773096A640C3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0963D4FCB79250F4
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術直前に器械を滅菌する事になっていた。器械の部品が無いことに気づき探したが見つからなかった。代替品があった為...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE45710629921BA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、1回換気量100ml(サーボ300)であった。途中、医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F9DB358AF28D3B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
始業時の点検で管球撮影装置のロック機能不良を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195B778EC2DC6CC5
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30ごろ病棟へ呼吸器ラウンド点検に向かった。その際、加湿器用回路で使用しているにも関わらず、加湿器の電源...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B871AD23D1C8B2F
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCD4651B0EC149E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A246C3E402F417
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿蒸留水が無くなったと家人より訴えあり、交換する。翌日、SMIの点検にて生理食塩水が接続されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2627A38041623C4B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MEDの器械片付け時、MEDフレキシブルアームのコネクターをアームにつけずにコンテナの中に入れて洗浄に出してし...