事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E84105548B117F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院された。ネブライザーＭ液の処置入力あり。病棟に在庫の薬剤は、期限が切れていた。そのため、耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9A4951A77A708C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋移動があり、初めて担当する患者であった。準夜の初めに多忙でケアができず、落ち着いてから指示を拾い吸入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11CFE7FDE8E14A60
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前勤務リーダーより翌日の吸入は行わないと申し送りをもらい、その後指示受けをした際に吸入指示が入っていることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FFD68756EA47561
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓血管外科の術後の患者に朝・夕とハンドネブライザーの医師指示があり、準夜帯、夕方のハンドネブライザーを遅番が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0004461246148D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の前で吸入器にスピリーバのカプセルを入れ、そのまま吸入器をセットせずに目を離し、カプセルを出したシートを片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E08086059F14C15
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NSAIDs喘息を既往に持つ患者に喘鳴が聞かれていたため、当直医師に連絡。ベネトリン3ｇ＋生理食塩水2ｇでの吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F1963498E872123
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術時全身麻酔中、全身麻酔薬であるセボフルランの麻酔器の薬剤ボトルが空になり、投与されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0143C9ACB7EB27
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ムコフィリン吸入指示の患者。メプチン、ムコフィリンがセットしてあり、メプチンも吸入施行してしまった。準夜勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD3612C8A23A9D91
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者の吸入器を誤って患者の家族へ依頼し家族も気づかず施行してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE25F147BDE5ACE4D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸入の時間が長く、吸入の内容確認するとベネトリン0.3ｍｌと生理食塩液20mlの0.1Aの指示であったが実際は...
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