事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E7C0A8D96B5C92
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中開始時に情報収集していた１日１回使用するホクナリンテープ１mg1/2枚を貼り忘れてしまい、19時に他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA88050D19D0D03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は１４時に麻薬：デュロテップパッチの交換日であった。 当事者が朝の情報収集時看護ワークシートより当日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E46F531528120D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病態より肋骨痛あり塩酸モルヒネの持続皮下注射とデュロテップMTパッチ4.2mg塗布し3日おきに交換しており、交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1322F1CB6637CA5E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップパッチMT6.3mg(2.1mg×3枚)で疼痛コントロール中の患者の、交換日に、4.2mg１枚と2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D0FF6B8F3B812F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌の疼痛コントロールのため、定期でデュロテップパッチ、屯用でANPC使用している患者様。今後 退院方向のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H286EEFDB8738C469
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に張り替える予定のデュロテップＭＴパッチを情報で拾っていなかった。深夜勤者の申し送りで交換日であったこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34BF7718017CBD53
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬剤の１日服薬量を各薬剤を１日１錠とするところを前回の処方をコピーしたため、２錠にしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E77887A0BEF64C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服確認を行うために、自己管理薬の箱の中を見ると、朝食前分のボグリボーズが入っていたため本人に確認。「忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H381BB58541044221
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸切除・人工肛門造設・膀胱全摘術・左付属摘出術・膣合併切除・回腸切除の患者を１０時間（１７：００〜１９：３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39596BD14FC17918
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日ごろから病棟ではデュロテップパッチを貼付する時はがれ防止のためにパーミロールを使用していた．今回の患者は疼痛...
▲
page
top