事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013F7FFF7DFEA61F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は術後6日目からHR140台/分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。CTにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01835F0A83C25602
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠34週 前前期破水で入院中の妊婦。GBSの結果が出ていないため、入院時より6時間ごとにビクシリン投与を施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02571AB90EC149F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス50mgの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028E891511120797
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミトコンドリア脳筋症にて入院中の患者。嘔吐、痙攣しレベル低下しており抗痙攣薬などを投与していた。夜勤にて受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF0D4208620AB6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックにて点滴を準備したが、ソリタT4とソリタT3を間違えており、一時間後そのまま患者へ側管をつなげた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034605090FC07136
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時55分に強直性痙攣が起きた為Drコールする。医師が18時1分ホリゾンを側管から注射する。18時4分に痙攣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05188D5A43D5798B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLの15歳男性、熱発があり、献血ベニロン5000がメインと差し替えで、投与指示があった。患者はフィルターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CAE3E6487DD9E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭癌肺転移あり、今回肺炎で入院となった当患者。入院中も熱発あり、ロキソニンにて対応し、解熱・発熱を繰り返し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0901086B2753C0DC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A200ml+レペタン1Aが16ml/Hで静注されていた。終了後、ソルデム3A200ml+レペタン2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA1AAAD15C6E050
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
63歳右乳癌術後の患者で、ラクテックG輸液500mlを100ml/時で滴下する指示が出ていた。夜勤勤務だった私...