事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6C18A6762CCD39
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局の窓口で患者に薬を渡す際、モーラスパップがなかったにも関わらず、そのまま渡してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AFEB8AFEC624332
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はパズクロス500mg100mlを使用していた。前日22:00のオーダを処理しようとしたところ、薬剤がなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E42EF2FB59545AE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日直勤務帯の午前中に一包化調剤の錠剤鑑別依頼を受けた。一包化のうち2剤が半錠であった。半錠は鑑別不能であるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA161488F414C62A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カンプト注180mg投与の処方で、輸液に貼るラベルにカンプトの秤量を計算のうえ手書きにより記載。本来9mLと記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0914C1C55F0D3EC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤の時間帯で、翌日分のモルヒネの払い出しを行う際、薬剤名、規格、本数の確認を行って払い出しを行わなければなら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8707273585B869A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はパズクロス500mg100mlを使用していた。9日後22:00のオーダを処理しようとしたところ、薬剤がな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC2E375EC402F3E6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
再調剤指示でフォリアミン(5)1錠朝食後1日分は水曜日の指示、メトトレキセート2錠朝夕食後1日分は月曜日の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3622465C085D6CB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンブレル皮下注25mgシリンジを調剤する際、処方箋上では8筒のところを、誤って7筒で調剤した。1箱5筒入りと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3CBC8C258D366CC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方発行患者に薬引換券を発行する(前日にも受診しており、薬は交付済みであるにもかかわらず、その時の薬引換券...