事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0418B144418E4DE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
非装填薬剤を取り揃える際、アドナ10mgであるところ、間違えてアドナ50mgを取り揃えた。監査時も気づかずアド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B51A78F1477972
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後イレウスにて緊急入院後転棟。Ng挿入に減圧治療・絶飲食・輸液管理が必要な患者であった。17時−24時分の点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BC8DB270F7A044
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055F821A48D8A52C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07ECE10CD9A21B03
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボ・ヘパリン注オーダーのところ、ヘパリンナトリウム注が調剤され鑑査ミスにて患者に渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8F426E23B29490
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットしたソルデム3A500mLの混注口シールがはがれていたのを看護師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E0403F84BEEEF98
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノイアート静注用500単位を1500単位で調剤、鑑査した。投与前に看護師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDE3635B9F7CA0C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日日直業務中、マスキュラックスの返却伝票の確認不足のため、返却された空バイアルを誤って薬局在庫に保管。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1138ACAE178FF646
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブトレックスキット点滴静注用600mgの指示が出た。しかし、取り揃える際に塩酸ドパミン注キット600を準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DB2D0ED4FF8D24
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事