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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1189157DA4D93C57
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝からチラージンとテノーミンの内服が開始予定であった。しかし、薬袋に3日後からの日付を転記していたため配薬せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12ABBB0D72F0205B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTCDを行なう目的で入院し、入院日からワーファリン中止の指示を受けた。持参薬は一包化されており、3種類の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138D189AF007EC83
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿で中止指示がある薬剤が処方されており、与薬していた。2日後に気が付いて医師に確認すると、指示簿の変更を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAC3EB844E4FD19
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
スタッフステーションを不在にし戻ってきた時に反対のチームのリーダーから「○号室に入院したA患者の持参薬を預かり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EE4FBC918FDA20
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術術後の患者に、OP前よりセフメタゾン1g/生食NS100mlを朝・夕の投与の指示が出てい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E52538C340012B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室で処方を院外から院内に医師が変更していたのを知らず、診察室の看護師が、処方箋と、会計用紙をファイルにいれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BAD0FBF38516D1E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分の担当患者で眠前にハルシオンを内服する患者が2名いた。1名はODPであったため、薬に名前の記載があったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314E9B1A2E07C0A9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了後、患者さんに予約票、基本カードを手渡した。 その際、院内で処方あったが、処方箋が無いため、薬は無いと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BEC43E12FB635FD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43502D5D0121B3E2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
マスキュラックス10mgの処方があったため薬局に取りに行き、薬剤師と患者名・日付・薬剤名・mg・バイアル数をW...