事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B83BAA5EBC8D2C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
上顎骨移植術術後、翌日朝より使用する抗菌薬(ペントシリン静注用バッグ2g)の投与量を1日2回朝夕・1回1バッグ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53ECE15B4A58A360
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は生食100ml+セレネース1Aの指示を出していた。本日看護師は注射箋控えにはセレネース0.5A+生食10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E7043EBDB926441
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を患者と確認しながら渡しているとワルファリンの量が変わると言っていたような…と。最初は継続の3mgで処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H737F0BA64B6AE622
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスター注+生食を病室で認証した際に、オーダーが削除されていたことがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75F3A8886241D16C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は今回の処方から、エクセグラン錠(100mg)2T朝夕を、3T朝夕(2−0−1)に増量する予定であったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C3C9AB630A34145
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁置換術の予定で入院された患者さん。手術当日、麻酔科より「アーチスト以外の内服は中止」とうい指示がでてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7FA903BD25495FA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟からザイロリック錠100mg2錠朝夕7日分の処方を、1錠 朝に変更してほしいとの連絡があり、処方箋は連絡通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB86EF6C7F9B5C39F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は倦怠感・咳嗽を主訴にて外来受診し、内服薬「エクセラーゼカプセル・セルベックスカプセル・ナウゼリン錠」が処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1542CBFA5B79DA8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院後初の外来で退院処方を確認するため退院時サマリーを開いた際入院前は50Rであったのが30ミックスになってい...