事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
285件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E793753853CFA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
グロベニン終了予定の15時、母より２５mlほどを残しグロベニンが減っていないことを伝えられる。看護師２人で相談...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018C645AAE3E2A0E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020632103E0CCC00
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤ開始前に凝固剤をポンプにセットし１４時にＨＤが開始となった。その後、１４時３０分にダブルチェックし、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023A773096A640C3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のベビーキャッチ時、オープンクベースで病棟から持参した臍帯尖刀で児の臍帯を切断した。出生した児をキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028759C94171ACF9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド時に、呼吸器加湿器回路使用中だが、加湿器の電源が入っていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038DD8553042994D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量をリザーバーマスク５Ｌのところ、８Ｌで投与されていた。勤務交代後、次勤務者に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AD6A2D1CBD9736
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法の患者さんで、TZ２５０ｍｌ＋パクリタキセル９０ｍｇを全量投与した後にフィルターをつけずに施行した事に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B23128ECA8BCC3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タイムアウト時、DVT予防として弾性ストッキングと観血的空気圧迫法を併用することを確認する。フットポンプ装着時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041906C88E5F44C4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着の正しい方法を理解していなかった。チャンネルの確認をせずにあいているパネルに担当患者の名前を入力し...
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