事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D6279CB199CDF3C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード調製時、溶解用生食量の誤りに気がつき、外来点滴室看護師A、Bに報告。 Drに指示を仰ぐようにとうかが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BB9ED14634D6C18
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤後エポジン注6000は冷所保存のため、冷蔵庫で保管する。当日、冷蔵庫から出すのを忘れて払出しをする。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3971E3C7DF84CF40
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切部の消毒をしようとした時に気管カニューレが少し出ている事に気づいた。すぐに当直医へ報告し元の位置まで挿入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B184D5C3A5F20DA
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2人の患者の紙ラベルを入れ替えて貼付した。紙ラベルを貼付するためガラス標本(鉛筆で番号をかいてあるのだが、)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41B06746879FFC86
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CT,CFの予約をし、パンフレットを用いて、検査の説明をした。CFのパンフレットに、間違えてCTの日時を記載し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CE91591FEF21125
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査前投薬を受け取った患者から、説明された薬剤と違うと指摘された。処方医師に確認すると「処方入力時に手違いで違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B3E9B8C8B80E740
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病の既往のある患者の手術日、「出棟前、夕食前」に血糖測定の指示があったが確認不足により測定しないまま手術が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74DC99A5A1399438
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切部の消毒をしようとした時に気管カニューレが少し出ている事に気づいた。すぐに当直医へ報告し元の位置まで挿入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79C1AFE7BFD12B3D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾン1gのところにセファメジン1gを誤って調剤。 その後、病棟よりセファメジン1gが入っていると連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84934BCCF2D7F610
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
前立腺生検の患者の手術で、申し送り時に違う患者の標本ビンを受け取ったが、確認をしないで そのままつかってしまっ...