事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E161F7F5CFEBF9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリンダマイシン１回目の投与（1日2回）で、1時間で0.7mlで末梢持続点滴の側管から投与予定であった。10m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F4D74E505429AD7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時10分、K7.4と高値のためグルコースインスリン(GI) 療法開始、まず静注施行(0.1単位/kg)。こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0B8A466A42094C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時にモニターのアラーム設定を指示簿を見ながら確認した。心拍数・呼吸数の上限下限を確認し、その下にDrc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E634F8D6052B427
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が保育器に固定している酸素流量計が開いているのを発見した。吹流しになった状態で保育器に投与されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4496B042D9B07455
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時分内服薬のコニールが配薬BOX[に入っていたにも関わらず、セットせず内服し忘れてしまっていた。 0時30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFE1443DAE3EC9E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺高血圧症管理のため、呼吸器使用中であった。呼吸器のＰＩＰ設定が１４から１６に医師により変更されていた。医師指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5908A52183E3D77D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の内服薬（ラシックス）があることは分かっていたが、患児が泣いていたため少しミルクを飲ませてからダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FF5C9B9B7587462
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者ベッドサイドにて持続投与中のフェンタニルシリンジを昨日分から本日分に更新した。その際に、前日から持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6102D9F3D2D90D07
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は10時と22時の1日2回、パンビタン・インクレミンシロップを、10時に1日1回アルファロールを内服してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H612252D74C6C9B5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0:00頃メイロン投与が終了したため、22時分の抗生剤（メイロン終了時に抗生剤は行くように指示を受けていた）と...
▲
page
top