事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AC96EB2A2FECE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションで昼食後の内服を出していたところ、朝、夕食後の降圧剤の内服薬がついていないことを発見した。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F25994E509AEBD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00 ウロミテキサンを投与した。22:00 投与のため、準備しているとWチェックしたスタッフに、計算間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0402BDA146BC1B14
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された注射カートを整理していた。週末で休日分が払い出しなので曜日毎に分けていた。その中にミキシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055F821A48D8A52C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日間に渡り、ソリューゲンG、ペラプリン、ヒューマリンの点滴指示があった。日勤受け持ち看護師が、薬剤が夕方上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B54BB77A2EF1D0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA60985409C1950
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤科から病棟へは、薬はヒートのままで薬袋に入った状態で届けられていた。病棟では看護師が、そのヒートに患者名と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3E028C18545B5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤セットミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105C15FD116D755E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃、耳鼻科診察をするために、電話で他病棟の患者を診察室へ呼んだ。 その日、患者はメローセル抜去が予定され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145A614AFC41CAE1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行当日、朝、注射準備室に使用する注射薬剤を準備していた。午後、主治医と受け持ち看護師で混注する際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AF9A396748F6F9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前の抗生物質投与後、点滴係より午後の点滴を準備していたら、パセトクール0.5gの指示であったがパセトクール1...