事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7A001AE025CF4B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時点検時にシリンジポンプが正しくセットされていないのを発見。シリンジポンプのスリットにシリンジの外筒がはま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C547DCE13E2FBD8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。入院時より酸素経鼻で使用しており心電図モニター・Spo2モニター装着していた。除々に酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0BF5DAFC9A1C7C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日より当院での透析開始となった維持透析患者（ストーマ造設予定）。開始前より低血圧（BP８５mmHg）がありタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D0E13F644F57C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4120267CF3AE129F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
現在は透析終了時に装置に表示されている「現在除水量」をリセットせずに洗浄モードスイッチをONにしている。この場...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H494E4AFC19C3953B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法リザーバーマスク１５Ｌ吸入中酸素流量計に亀裂が入り割れた 即座に別の流量計と交換した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C30C55CEBFB4A21
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器具（バイクランプ）である鋏状の刃の内側に白い突起物があることを、機械出し看護師は術前に確認できていた。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA482EF14E1B9C312
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC65C5E8629706B90
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環開始時、コッヘルの掛け間違いにより、静脈回路にあった少量のエアーを送ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBFD1C096C0D4BE9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械出しを行った。手術機器のケリソンパンチ（1mm）の中に骨片が入ったため、先が細い神経鈎にて骨片...
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