事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0375281F147B46BB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AF3794D72F2249
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166A395C08D88650
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55B13974AE12B3F0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリッピングを実施する際に使用するクリップ鉗子のラチェットの1つが折れて紛失していた。手術中は手洗い看護師は気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6169B8B05D96E348
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝患者のポータブル撮影の介助を行った。撮影の際、心電図モニターの電源を切りモニターを外した。撮影が終わりモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E4FF1C0476A8D4A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
狭心症にてPCI施行した患者。16:40CCUを退室し心電図モニター(テレメーター)を装着していた。18:04...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H931A40754C49418B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了し手術室内で術後レントゲンを撮影後、器械台上においてあるボーンソーの歯が欠けているのに気づき術者に報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC983C7B98AC74FA8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入中の患者。準夜帯に入り、検温後HRが自己レートに戻っていることに気付く。深夜看護師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA862960EED3A146
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、洗濯終了した物からメス刃が出てきた。洗濯物は前日の手術で使用した物であった。洗濯機から取り出すときに落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6421B582A876171
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
助産師より臍帯血を採取するための輸血パックを術野に出してほしいとの依頼が申し送りの際にあった。その際助産師より...