事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0375281F147B46BB
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081B6FD92FEFB9BD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servoi使用中、付属の加温加湿器からアラームが発生しているので見に来てほしいと病棟から依頼があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7A001AE025CF4B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
始業時点検時にシリンジポンプが正しくセットされていないのを発見。シリンジポンプのスリットにシリンジの外筒がはま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C547DCE13E2FBD8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。入院時より酸素経鼻で使用しており心電図モニター・Spo2モニター装着していた。除々に酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0BF5DAFC9A1C7C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日より当院での透析開始となった維持透析患者(ストーマ造設予定)。開始前より低血圧(BP85mmHg)がありタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AF3794D72F2249
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126D0E13F644F57C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AF01E0F76E2B2E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H166A395C08D88650
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202FE3FC813C901C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科手術終了時に、ジアルテルミーの先端の数が手術患者の数と合わなかった。医師に確認をすると、1件取り換えずに次...