事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FA39EDC7FD228D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時間尿量1600以上の時に比重測定、尿比重1.004以下ピトレシン投与の指示あるが、尿比重測定せず。同職者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0684F76E9CA53DA0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方薬のアマリール(1)1錠1×朝を前回受診時に処方し忘れていることに同職者が気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082950D8D88504B7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液でソルデム1A200mLで、うち100mL点滴の指示を出そうとしたところ、入力ミスし「100袋」とした。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09488CD1A9E6DE1A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ(0.5mg) 7枚 の処方。以前まで2mgのものを使用していた。2mgのものとの間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2E3809C418ACFF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
強力ポステリザン軟膏30g 7本 1日2回 1回1個の処方。強力ポステリザン軟膏2gの間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D242FA7A8B3F6B9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
(当事者1)11:23にヴィーンDとカルチコールが入院注射で処方依頼が出ていた。指示受けを行った際、内容を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1123AA28F110DC10
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症疑いで入院となったが、検査の結果、胃癌・直腸癌であった。心下部痛の症状が生じており、噴門部狭窄のため食物...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A60CBBC6D55D11A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的のため抗凝固薬の確認を患者に行った、患者からは内服していないと返答あり、入院手続きを行った。入院時の服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB96F5579048860
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時半からRFAを処置室で行うため前投薬の準備をしていた。医師の指示ではソセゴン1Aと硫酸アトロピン0.5A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F248F84F08E0198
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方で出した抗生剤で、ASL/ATLが上昇しGrade3となり外来化学療法をスキップしなければならなかっ...