事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE123A27F423711
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
鏡検時に医師がラベルと標本の内容が不一致であることに気がついた。標本作製者が確認したところ、患者Aの病理標本ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DFDC591A6911040
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
提出検体が同患者より手術検体の胃・リンパ節と胃断端と2つのオーダーがされており、胃断端の標本を手術検体の胃の番...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H208CC12AAA9594D9
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡検査で病理検体を10ヵ所採取した。病理検査報告に採取した部位と異なる組織の報告があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B68F78658AB3B2
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
2人の患者の病理診断結果を取り違えて誤って入力。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6326F14FC34B4D02
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
病理部にて乳癌患者の病理組織検体のバーコードラベルに別の乳癌患者のラベルが添付されてきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67C817420CDA25BD
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
午前中に患者Aの組織を手術室で採取し、その場で患者名と病棟名、組織数を記入し病棟へ持ち帰った。午後、患者Bの組...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CED652962A097D9
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
1度作成した標本の作成しなおしを依頼され実施したが連絡不足から標本がそのままにされ、手術室からの問い合わせまで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72896FD9D18FB058
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
通常は当日受付した組織のうち、特殊材料以外全ての組織標本を作製し、翌日病理医に提出する。 しかし、当該日は処理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82DA4ED4C1ACC223
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
病理検査室で提出された病理組織生検7個を9分画のカセットに入れたが、6分画用の蓋を使用してしまった。翌日、蓋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0A4E05D8AA42B9D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
婦人科からの問い合わせで検体紛失が発覚した。探したところ本来保管する以外の所に置いてあったことがわかった。