事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H520CB7CB6EC56BA0
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時30分の時点でエクラの圧ラインの逆流があった。リーダ−看護師に報告し経過観察していた。20時頃、医師に圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70ECE9BFFBCB7A9A
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内吸引を施行する為、吸引チューブを挿管チューブに挿入した(気管内チューブ9.0mmの長さは約36cm、吸引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BB2559835C34E93
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の夕方の指示にシプロキサン300mgと生食100mlDIVの指示が出ていた。はじめて使用する薬剤であり、要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BC71CA134098AE3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU入室中の患者が熱発した。ブラッドアクセスが原因と考え抜去したその際ヘパリン誘発性血小板減少症(HIT)疑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8318996D2C727045
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、6L60%TピースにてICUに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AE26471FE7128DC
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯にてエラスポールの末梢点滴ラインの閉塞アラームが頻回に鳴り注入できず。担当医師とともにFDL(flexi...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB699D0CD4D8DB915
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は術後、手術室で再挿管となり、6L60%TピースにてICUに入室した。術後の鎮静・疼痛コントロール目的でプ...