事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0375281F147B46BB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器使用中酸素飽和度の低下あり、気道内圧アラームは鳴らなかった。回路点検実施したところ コネクターの一部に亀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FA39EDC7FD228D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時間尿量１６００以上の時に比重測定、尿比重１．００４以下ピトレシン投与の指示あるが、尿比重測定せず。同職者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0812D3BB76C29C7F
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
アレルギー食摂取中の患者の配膳に、アレルゲン物質である「ごま」が混入していた。配膳時に気付き交換したため患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081B6FD92FEFB9BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servoi使用中、付属の加温加湿器からアラームが発生しているので見に来てほしいと病棟から依頼があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082950D8D88504B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液でソルデム１Ａ２００ｍＬで、うち１００ｍＬ点滴の指示を出そうとしたところ、入力ミスし「１００袋」とした。薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAE9B52175E0435
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胃カメラ検査前に食事を取ってしまった。月曜日に側視鏡による別の内視鏡が他病院で行なわれるが、前方視鏡によるPr...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C547DCE13E2FBD8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。入院時より酸素経鼻で使用しており心電図モニター・Spo2モニター装着していた。除々に酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D242FA7A8B3F6B9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（当事者１）１１：２３にヴィーンＤとカルチコールが入院注射で処方依頼が出ていた。指示受けを行った際、内容を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1123AA28F110DC10
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症疑いで入院となったが、検査の結果、胃癌・直腸癌であった。心下部痛の症状が生じており、噴門部狭窄のため食物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7F423DF44D130D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心電図モニターに電極確認の表示あり、受け持ち看護師が訪床したところ膀胱留置カテーテル・末梢点滴ルートが自己抜去...
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