事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A7FFC5DC692375
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製用薬剤の取り揃えで、滅菌シール(調製済みシール)が貼ってあるテルモ糖注5%500mlを取り揃えてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BBA757439FA1247
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日より洞性徐脈のためプロタノールの投与を開始していた患者。トータル時に点滴を交換する際に受け持ち看護師よりプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126D0E13F644F57C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382743FCA5CA345A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
中絶希望の患者Aと他病院で卵巣腫瘍を指摘され癌検診を行った患者B。病理検査室から細胞診2名の検体と伝票が会わな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF91D25C3F22E722E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
留置した左前胸部のCVポートから、化学療法をしていた。4ヵ月後頃よりポート部の皮膚に潰瘍が出現した。さらに1ヵ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD91444B24CF91899
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がんで手術予定にて入院した患者。入院日に患者が紹介先で処方されていたチクロピジン錠を内服していたことが持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82DA4ED4C1ACC223
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
病理検査室で提出された病理組織生検7個を9分画のカセットに入れたが、6分画用の蓋を使用してしまった。翌日、蓋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AF01E0F76E2B2E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術で他の看護師が器械出しをしており、その手術が終了後器械の片付けをまかせられたので自分が行った。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBFD1C096C0D4BE9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械出しを行った。手術機器のケリソンパンチ(1mm)の中に骨片が入ったため、先が細い神経鈎にて骨片...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ECEC302655BC3B4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科、緊急手術の外回り介助についた。器械準備時、BSSを準備し、OPEで患者に使用した。OPE後、フォローに来...