事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E2605A78F891AD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラリシッド錠200mgの処方に対して、クラビット錠500mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3930BB0B4751B370
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯勤務者から、冷所保存の薬剤、リトドールのはずがミドシン(クリンダマイシン)と指摘をうけ注射伝票と確認し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393E39A1895E6A39
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時の点滴更新の点滴準備時に、A患者のソルデム6とブドウ糖50%の点滴をトレイに準備していたが、B患者のエレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60CDC36E2D72AA10
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
「イトリゾール」がオーダーされたが、プリントされた注射処方箋を読み間違い、「イソゾール」を払い出した。病棟で点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BD5655BB3CD697E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠1mgをプレドニン5mgと間違えて調剤したが、監査時に発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D702D7940815759
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%ブドウ糖注バッグ250mlのところ、誤ってグリセレブを調剤した。同処方内にグリセレブ単独のRpもあり、一緒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1A7447B5FCF2FF8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハイカリックRF500ml・キドミン200mlべースチェンバー内30ml中KCL2ml・Nacl1ml補正5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2E50F220541C9A3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院済処方で、新レシカルボン坐剤のところ、間違ってアルピニー坐剤を調剤した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE64687EF45D3228
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟患者のビーフリード注をすぐ上げてほしいと転棟先病棟の看護師から薬品管理室に電話が入った。転棟患者の点滴はメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEDEC8957888C531
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトFを調剤すべきところを、誤ってソルデム3Aを調剤。更に、監査も通り抜け、病棟まで上がってしまった。そ...