事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE7171BA2A943C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で朝食後２錠・夕食後２錠内服していたネクサバールについて，医師から朝食後１錠・夕食後１錠にするように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H627924D30C4CDBF2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロチゾラムOD錠を1.5錠分1で調剤しなければならなかったところを、誤って0.5錠分1で調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A911ADC1B6C336D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロチゾラムOD錠の調剤において、0.5錠ずつ分包すべきところを、１錠ずつ分包してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B23DF73D6D0A1FE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒート薬剤から一包化への再調剤依頼があり、処方箋とともにヒートの薬剤が10種類、薬剤別にユニパックに入れられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C1DE3F5CFAB3DFE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パシル1回２Vの処方のところ、１Vのみ調剤し、監査者も気づかず、病棟へ払い出した。看護師が気づき、連絡があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D5530CBEC0A21FE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウムの調剤において、１４包（１日２包、７日分）のところを２１包（１日３包、７日分）を調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4B3B1AFFE6D799F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シナール顆粒1ｇ2包分2 14日分処方 合計28包 に対して、42包調剤した。監査者が間違いに気付き、患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0CBD41EF046616C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３本のところ、１本のみ調剤した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE577DAB4A1B656C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パシル注2KT処方のところ、1KT調剤した。
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