事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04543327737E8AF3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンコール二件目が手術一覧表では１０時となっており、患者がこの時間に来るものだと思い込んでいて、１０時まで他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9B99BE1C6DD08D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリントアウトされた心エコーの結果用紙が、エコーの機械に残されたままになっているのを、機械を片付けている時に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DD4653740AB7AA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
配薬時にＰＤＡを使用していたが、実施登録ができていなかった。胸部大動脈瘤術後、高齢であり薬剤は看護師管理中の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214406B40B14431E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Aが食事休憩にいっている間、看護師Bが器械の展開を行う。展開時、物品の先までよく確認しなかった。器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C462E40052A8F3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続でミリスロール１３ｍＬ／ｈでポンプ管理で行っておりダブルチェックで開始した。約６時間後、積算８２ｍＬであり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A3EED20D1390BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳梗塞、意識レベル２群、人工呼吸器装着の患者、夜勤の看護師に人工呼吸器の申し送りをし、退室したが、その後に主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5788F6401ADB0452
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＦＤＧ投与にあたり、ＤＭ既往あったためＢＳ測定実施。ＢＳ４６ｍｇ／ｄｌにて他の看護師より医師に報告中に投与ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4A6D6B44898E7C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了し、術中に使用した器械をまとめていた際に、清潔ターニケットのバーコードシールがないことに気付いた。医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FAEE7C13ED8C410
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科の手術に使用した器械をまとめた際、００号の吸引管をシリコンマットで保護せずにコンテナに収納してしまったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H871B84F5326013F2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通外傷で入院中の患者。レベル３−２００。ブランケットロールにて復温中。深夜帯の休憩交代時、交代の看護師から「...
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