事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0199C4DEE6AAED7D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・慢性呼吸不全入院中の患児。指示の内服薬７種を注入の指示があり、準備段階で１種（コートリル）を２包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034BF47B0CC9A510
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「ツムラ八味地黄丸７番」のところ、同じ引き出しにある「ツムラ補中益気湯４１番」をうっかり取り違え、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F3FFAC470AD72E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管癌でＧＣ療法中。本日ジェムザール投与予定であった。ＲＰ１の点滴を準備し看護師２人で確認しようとしたところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930EA7091C2C632
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「トレドミン錠→トリアゾラム錠」を調剤していました。いずれの薬品も抗精神薬のコーナーにあるため、頭一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183F745EEBEC03F8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方チェックの際、薬袋の枠ふりを確認せず印鑑を押した。胃癌・脳梗塞で入院中の患者。脳梗塞に対して朝からバイアス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A675E7AFAF6A122
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与。ＰＳＬ内服コントロール中の患者。ファンギゾン含嗽液が「１日３回（医師の指示通り）」で処方され冷所で看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CBE498AAF64F2F7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＤチューブから注入する薬剤を準備していて、患者から溶解する薬剤が足りないことを指摘されて気づいた。夕方ツムラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2846178F53AF1F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの単位間違いに気づいた事例。ヒューマログが朝１４単位、昼１４単位、夕４単位の指示で退院処方としてイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEE419F541B38B2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一昨日より持続する鼻出血で来院。主治医診察後、ＡＭＬ再発による血小板値の低下で止血困難と判断。耳鼻科対診となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2217EE73925B6727
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
共同業務で夜勤分の点滴出しをしていた。その際に点滴簿で確認し準備を行ったが、本来ならば生理食塩水５０ｍｌが必要...
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