事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04543327737E8AF3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンコール二件目が手術一覧表では10時となっており、患者がこの時間に来るものだと思い込んでいて、10時まで他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C52A952FB821EE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9B99BE1C6DD08D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プリントアウトされた心エコーの結果用紙が、エコーの機械に残されたままになっているのを、機械を片付けている時に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DD4653740AB7AA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
配薬時にPDAを使用していたが、実施登録ができていなかった。胸部大動脈瘤術後、高齢であり薬剤は看護師管理中の患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H214406B40B14431E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師Aが食事休憩にいっている間、看護師Bが器械の展開を行う。展開時、物品の先までよく確認しなかった。器械出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C462E40052A8F3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続でミリスロール13mL/hでポンプ管理で行っておりダブルチェックで開始した。約6時間後、積算82mLであり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314A91BAAD5DFF55
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドギャッジアップ時に異音があった。調べてみるとベッドをギャッジアップする際の補強板を支えるボルトが一個欠損...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A353D987CDC4DC8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸監視装置付モニター心電図送信機の電池が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CB573C9B70B6216
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペインクリニックで硬膜外セット内の注射針を患者に穿刺しようとした際刺入できず、不良品であるのを医師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A3EED20D1390BA
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小脳梗塞、意識レベル2群、人工呼吸器装着の患者、夜勤の看護師に人工呼吸器の申し送りをし、退室したが、その後に主...