事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEC59248474271F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全術後、肺炎が悪化した透析患者。ＩＡＢＰ、ＰＣＰＳ挿入中でＣＨＦも継続中であった。ＰＣＰＳのＥＣＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143F17220E36112E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテルを留置している患者の清拭を行った際、下着にチューブが絡んでいたため、各々のルートをクレンメで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F439DADFE6B948
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師から患者の喀痰吸引時にサクションチューブが入りにくくなったと報告を受けたため、カニューレを交換しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE354FD755676F7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
勤務交代時のダブルチェックの際に、外耳孔とゼロ点がずれていたた。その際、クランプをせずに外耳孔にゼロ点が合うよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3750799A6BAE3A70
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ソルデム終了後へパリンロックの指示がでている患者で、訪室すると床に末梢静脈ラインが落ちているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DB59B9C8664AE59
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時頃、手術後の右上腕に挿入された持続点滴(60ml/h)を交換した。その後、何度か訪室していたが、点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EBCEF59CA2EB28C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器手術の際、ドレーン挿入を行い、メラサキュームに接続したが、作動確認、接続確認などを外回り看護師とダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB27377C30B23DCA3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼頃刺入部・ルートに異常ないことを確認しベッドサイドを離れた。その後すぐに（１分以内）患者の傍に行くと横シーツ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDECD4A2AEF141D7B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１７：２０に別件で訪室すると、メラサキューム側の管が床に落ちていた。体側の胆道ドレナージチューブを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA7FD505E68E98A2
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
OP後アプコラインより血ガス採血をしようとするも、ロック付き注射器がついていなかったため、接続しようとしたら、...
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