事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E48A5230C56DFE9
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
FFP4単位の依頼があり、2単位を解凍出庫して残り2単位は使用時まで輸血部保管となった。1.初回輸血の患者であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41D78BCD4B026139
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
FFP解凍方法間違い。虚血性心疾患患者、心室瘤切除術実施。翌日、FFP実施前に解凍するが袋から取り出し、温水に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H538C69AF7A0A9720
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
医師よりRCC4単位実施の指示あり。1本目を投与した。2本目を検査室保管ではなく、ナースステーション内の冷蔵庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CEAACE9B02095F8
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
敗血性ショックの患者が入室し、ショック状態であったため補液・カテコラミン投与を行い状態を安定させ、緊急手術とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701B70A1450D2E11
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血開始時にベッドサイドに血液型のラベルが表示されていなかった。腎臓癌にて化学療法中の患者。副作用で骨髄抑制の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92B2B8363E3F1741
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
上部消化器外科の緊急手術の受け持ち患者AにRCC4単位、FFP5単位、アルブミナー5本が術前より準備されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H941399E6A5AF92F9
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
救急外来で患者が急変。出血性ショックの病態で緊急輸血が必要と判断された。すでに血型は提出済みであり、G1輸血で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H966A67EE2A14E07E
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
直腸癌術後の患者。アルブミナーを投与するよう指示あり。患者の元で、注射箋ラベルの実績と輸血副作用の入力を実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE8429DD1A83B7EF
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
心外OPに準備輸血の申し送りを受け、麻酔申込書のRCC10単位、FFP10本を確認し、病棟Nsに口頭で伝え入室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCDE2136E2725B21
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血目的で入院した患者にT&S検査のため、採血管を持って検査室へ採血に行ってもらった。数分後、その患者の採血管...