事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C12E57C4C3171B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒リスク状態として介入していた患者、外泊から帰棟した際、外泊中、駐車場の輪留めに足を引っ掛けて転倒したと申告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F3FFAC470AD72E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿管癌でGC療法中。本日ジェムザール投与予定であった。RP1の点滴を準備し看護師2人で確認しようとしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04543327737E8AF3
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンコール二件目が手術一覧表では10時となっており、患者がこの時間に来るものだと思い込んでいて、10時まで他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E9C8381C682F99
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が食事を誤嚥した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095AF60515F4D989
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル0.5mg10ml2A+生理食塩水20mlをシリンジポンプを使用し、持続皮下注射中の患者。更新予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3F3509E497EAAF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の患者。血糖コントロール中であり、BS測定4検行っていた。前日の就前の血糖測定では79であり、当直指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFDC650CD90FBB7
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療をする患者のファイルに、調製ワークシートを挟んで外来に渡している。 当日、患者Aのファイルに調製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13637D6EB0238CA7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査後、使用した薬品を注射箋に記載し、エンボスを押した際に同姓の患者のエンボスを押してしまった。スタッフと確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A4B5132A1EB9FDA
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が昼食を誤嚥したがスタッフがすぐに介入し、タッピングで吐出させた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A675E7AFAF6A122
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与。PSL内服コントロール中の患者。ファンギゾン含嗽液が「1日3回(医師の指示通り)」で処方され冷所で看...