事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034BF47B0CC9A510
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「ツムラ八味地黄丸７番」のところ、同じ引き出しにある「ツムラ補中益気湯４１番」をうっかり取り違え、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930EA7091C2C632
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「トレドミン錠→トリアゾラム錠」を調剤していました。いずれの薬品も抗精神薬のコーナーにあるため、頭一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123D788D1F7FB88D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者投薬歴に患者間違いし記入したために、当番医は履歴を確認しラシックス・アルダクトン・ワソランを定期処方継続処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E48A5230C56DFE9
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＦＦＰ４単位の依頼があり、２単位を解凍出庫して残り２単位は使用時まで輸血部保管となった。１．初回輸血の患者であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E7739A162D7287A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オイグルコン錠2.5mgの処方に対して、オイグルコン錠1.25mgの調剤を行った。調剤の監査で発見され、病棟へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409010E87E7DCE90
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ピークが過ぎたころ、プルゼニド・大黄甘草湯が処方された。漢方の腹部症状に使用する他の薬剤で同じ”大”の文字が使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60CDC36E2D72AA10
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「イトリゾール」がオーダーされたが、プリントされた注射処方箋を読み間違い、「イソゾール」を払い出した。病棟で点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68F135177F075511
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頓服薬にレボトミンが追加となり、既に払い出されていたハルシオン、マイスリーと一包化の指示あり、これを看護師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B23DF73D6D0A1FE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒート薬剤から一包化への再調剤依頼があり、処方箋とともにヒートの薬剤が10種類、薬剤別にユニパックに入れられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB5BAFEB151EE59
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌にてFOLFIRI＋アバスチン療法を外来化学療法室で実施予定の患者。 外来担当の薬剤師からアバスチン中...
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