事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0199C4DEE6AAED7D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫・慢性呼吸不全入院中の患児。指示の内服薬７種を注入の指示があり、準備段階で１種（コートリル）を２包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE354FD755676F7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
勤務交代時のダブルチェックの際に、外耳孔とゼロ点がずれていたた。その際、クランプをせずに外耳孔にゼロ点が合うよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3296B7057A9B8A9E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿の持続投与欄に、０時から１日１回投与されている薬剤（低分子デキストラン）があり、朝の申し送りでは「もうこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362B4A6CD07AEA81
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クリティカルパスに６時と１８時に抗生剤を投与する指示があった。他の指示に気を取られていたことと、日勤帯で投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41D78BCD4B026139
報告年:
2010
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＦＦＰ解凍方法間違い。虚血性心疾患患者、心室瘤切除術実施。翌日、ＦＦＰ実施前に解凍するが袋から取り出し、温水に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69872C7DC4B0DFD9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁輪拡張症患者。フルカリック２号更新前、点滴内容はダブルチェックをし確認できた。点滴準備の時に隔壁の開通...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE530156CAF87BBD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の気管切開のためにマスキュレートを準備するように言われ毒物取り扱いを行なわないといけない筋弛緩剤の空アンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB27377C30B23DCA3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼頃刺入部・ルートに異常ないことを確認しベッドサイドを離れた。その後すぐに（１分以内）患者の傍に行くと横シーツ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB55D4A85EC35888E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値測定の指示があり、血糖値に対するスライディングスケールを実施する際、静注の指示であったが、皮下注の準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB96814638D8150F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は喘息でＣＯ２ナルコーシス状態で人工呼吸器管理となった。加湿器の低音アラームが装着後１０分で鳴り、配線確認...
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