事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
328件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5898CE8A0E4EE01
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
発熱あり 発熱の指示の汎用が2種類あったためか、見間違えてしまったため、抗生剤を実施しなかった。昼の勤務者も汎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103CC4EACD647322
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ミオクローヌスにて本日転床してきた患者。脳梗塞にて右麻痺あり。体動時に不随運動あり。高齢であり前病棟より、危険...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H896E06482A849015
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤管理指導にて薬剤師が介入。ECG上リズムは心房細動、ワーファリンは中止のまま、ヘパリンは中止になっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93C6F4C226874020
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DMがあり、血糖コントロールのため４検のBSチェックとインスリンの皮下注射をおこなっていた。夜勤開始時に前日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3F3509E497EAAF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の患者。血糖コントロール中であり、BS測定４検行っていた。前日の就前の血糖測定では７９であり、当直指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6EC0E882425323
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボプラチン、ラステット、フィルデシンの３剤のうちフィルデシンの入力がなかったので処方監査した薬剤師が気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A688F438B585D3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管撮影室の徐細動機のマルチファンクションケーブルが、テストコネクタに挿したままになっており、パドルに接続され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D1B81305564AED3
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
両側停留精巣があり、以前にみぎの精巣固定術を施行していた。今回、ひだり精巣固定術目的に入室となった。医師の入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB94B59A21E42D1B7
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
アンギオ室の薬品の日切れ・期限が近いものが多数あった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0854ABF6458910
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回投与でアレルギー反応があり、投与中止の指示が出たが、準備担当の看護師に、リーダー看護師から伝達をしたものの...
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