事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6148B63D10B4E3F6
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴時に酸素ボンベを使用。その際、10kg/cm2くらいあったことを確認して使用した。その後、11:50頃面会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0EA8E22D246FAC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内分泌内科対診し退院処方がでていた。当日リーダーが内服切れる日が翌日であることを処方箋で確認をせずに退院患者用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D7596DEBB3A3F13
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7:45ごろ病棟より、呼吸回路を加湿器タイプに変更して欲しいとの依頼を受け訪床した。その際、人工鼻フィルターが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7736A9D2D952C49
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時。医師へ患者さんの一日に出納バランスについて報告したあと、「ヴィーンF 1V 負荷」の指示を受けた。そのた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0262E642D5637FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳神経外科のクリッピング手術についた。外回り介助看護師、麻酔科研修医共に休憩交代の看護師、医師であった。先に休...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17FF90287BE605D2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来薬物療法センターでアービタックス+FOLFIRI予定のため来室。リクライニングチェアへ案内しバイタルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D374EF167DAF69
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:20看護師にて血管確保後ナベルビン滴下。その間(2-3分)看護師付き添い、終了後の10分間に3回観察してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAC39D43BF21052F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より処方されていたオキシコンチン20mgを入院時(5/9)より8時・20時に1錠ずつ内服していたが持参して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AD406CF4F0BA1D5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植を控えている患者で、手術の10日前より免疫抑制剤(セルセプト)を内服していた。医師に移植オーダー記載を依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F862D553881962
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時ポートから本体点滴を研修医にキープしてもらうが、穿刺時疼痛訴えあり、生食フラッシュ時疼痛増強するため、来...