事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DFD82B85610FD6C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳癌の診断で右乳房部分切除術+腹直筋皮弁再建術施行した患者。持参薬でリピトール5mg2錠を朝食後に内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA877906884E9404F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
C6/7脱臼骨折で整復・後方固定術後の患者。誤嚥性肺炎治療のため絶飲食であり、中心静脈栄養を行っている。高カロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA36926BB6502A11E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
横隔膜ヘルニアの患児で、当日帝王切開後、NICUに入室された。出産直後からリプルが速度0,1ml/hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACAD3CFF7189D615
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影胸腹部CT後、患者が更衣室で倒れていた。センターに搬送しステロイド、抗ヒスタミン薬投与し1拍入院し軽快した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76CDB2084417EE4A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時の起床の訪床時に、フルカリ3号のCVの滴下なく、プッシュしたり刺入部の角度を変えたりしたが、クレンメ全開に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1191B8A0897AF20D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来薬物療法センターにて、下部消化管外科医にてポートにコアレスニードル穿刺し、生食フラッシュするも抵抗認める。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBBDE40E693D8E08
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中より 0.5mL/hで持続投与中のプロスタンディン(30μg/mL)の残量がなくなり 2.4μg/mLの組...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A657A8D77330BA9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インファントウォーマーにて処置開始 入院処置開始後、ヘッドボックス使用し酸素10l流すも、SPO2=96→85...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B489D8008102AC8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルより、持続点滴投与している患者様に、フルカリック3号1袋(エレメンミック注1本、ノボ・ヘパリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7488F29F8B64D99
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルート交換と口腔ケア、気切部の処置、CV刺入部の消毒が重なってしまい、かつご家族も面会に来られていたため、焦り...