事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC6A0314D247CA66
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出看護師が定期処方が上がってきたものを1週間分与薬カートに組む日であった。夜勤帯で内服確認をしていると、朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA877906884E9404F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
C6/7脱臼骨折で整復・後方固定術後の患者。誤嚥性肺炎治療のため絶飲食であり、中心静脈栄養を行っている。高カロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71FF40BCC272C5D8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤追加指示あり。他の看護師と一緒に確認し追加投与する。処方箋の見直し時、問診票が無かったことに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5A11431E9E79577
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンドの際に、加湿器回路で使用中の呼吸器で、呼気フィルターが2日間未交換だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD91444B24CF91899
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がんで手術予定にて入院した患者。入院日に患者が紹介先で処方されていたチクロピジン錠を内服していたことが持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D4B96534B89D664
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースに準備したワーファリンが与薬時にはなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE92247B55F2E9A12
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期で麻薬を内服中。定期麻薬が増量となると同時にレスキュー量も増量となっていたが、それに気づかず変更前の投与量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H992D65310A125D0B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳血流スペクト検査時、患者情報セットアップ時にエラーが出て、なかなか解除できず1時間ほど患者を待たせてしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BF94F702C4FFF1B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中心静脈ラインに接続していたマルチフローに亀裂が入り血液が逆流していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84F307592F8ADC5C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、フロセミドとラシックスの持参薬があった。主治医より、ラシックスの服用中止の指示を口答で受けた。しかし、...