事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01835F0A83C25602
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠34週 前前期破水で入院中の妊婦。GBSの結果が出ていないため、入院時より6時間ごとにビクシリン投与を施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF821EE1FE5AF32E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダールコンスタ筋中用25mg1本の処方でリスパダールコンスタ筋中用50mgを調剤・監査し病棟に払い出して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H284BDCB28717E778
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
夜勤時に髄液検査を実施。その際、計算盤上で細胞破損が激しくMONO、POLYの区別が困難と判断し、塗沫標本を作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65AC47BC068B7270
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内頚動脈狭窄に対してステント留置術を施行された患者に、誤ってバイパス後の同室患者のマンニトールを投与してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H593A04D8976235B5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2日間外泊されていた。外泊の際に現在使用中のオキシコンチン20mg2T 2×を全部で4錠 、デュロテップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C4FD516EC666A5E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時の訪床の際、痰がらみ著明でサチュレーションも低下していた。そのため、排痰援助を実施(口腔ケアー・吸引など...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H794D10F74DB6E524
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フルカリック2号の小室を開通しないで投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H731A02E4497B3168
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エナラプリルが開始となった当日、無投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6F27C6D9F165DCA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
穿孔性虫垂炎の術後患者。患者はもとより意識障害痙攣があった。不眠時指示の生食100ml+サイレース1Aを生食1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386B195728D10678
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時のミラクリッド1A+生食キット50ml(IV)の指示(オーダリングと確認は施行していた)があったが、準備...