事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
581件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H682B907B1F071A91
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右顔面痙攣にて微小血管減圧術を施行した患者。元々糖尿病にてインスリン自己注射を行っていた。入院後は投与時間に物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6574B168989704F8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本人管理の内服薬だったため、食直前・食後の内服を確認すると、食前薬のみ内服していないとのこと。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD33C678DFD7F5171
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を確認する際、ダブルチェックで確認はしたが指差し呼称をしなかったためアミノレバンとモリヘパミンを間違えて準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H856B9874F3A49491
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々○/△日まで夕分のジプレキササディスを寝前に1T内服していた。 Drの指示で○/□日の寝前からはジプレキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29DE58DCFB013561
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中勤務帯、定期のヒューマリンR=8単位皮下注射する必要のある患者に対してヒューマリンRを投与しないまま経管栄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119B7CEBFB5B3FBE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OPE予定の患者であった。手術前日の眠前にプルセニド内服の指示あり。他患者に明日OPE予定の患者がおり、その患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259B94611B399E0A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時頃、CVルートより60ml/hにて投与されている本体の輸液ポンプが閉塞アラームで鳴っていたため、クレンメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DC5DE3853B095C4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時間ごとにHrチェックのある患者であった。０時、８時、１６時、２４時でチェックをしていた。２０時の時点でHr...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF12AA154E06655A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後2日からパンスポリン・ケルナックを内服していた。本日内服後確認すると、残薬がパンスポリン５Ｔケルナック６Ｔ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1191B8A0897AF20D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来薬物療法センターにて、下部消化管外科医にてポートにコアレスニードル穿刺し、生食フラッシュするも抵抗認める。...
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