事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H320A4D00D1E46F78
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
38℃台の発熱あり、17時頃に主治医よりセフトリアキソンナトリウムバック1g投与の指示あり、指示が印刷されたシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43533DA9A132E34B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎脊柱管狭窄症術後1日目経口開始となり持参薬内服中。意識レベルや認知に関し問題無く術後の介助目的で妻が付き添...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E7C0A8D96B5C92
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中開始時に情報収集していた1日1回使用するホクナリンテープ1mg1/2枚を貼り忘れてしまい、19時に他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ACFE678D215BF46
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ2V 注射用蒸留水20ml 1Aの処方のところ2A入っていたと病棟より連絡ありました
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96C809392F6B7845
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時ごろ、患者のベッドサイドにて夕食後の内服確認をしていた。 内服は自己管理であり、既に内服済みであったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1690451EAD8F380C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認時、術後抗生剤のクラリス・ガスロン内服していなく、本人からもずっと内服し忘れていたと報告あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF40468DAFE3EBDCC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時頃 患者 アシドーシスありハーフメイロンの投与指示あり。指示はメイロン8.4%を1cc 蒸留水1ccの合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE92155727C7F3EEE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の申し送りで、2日前から食前薬でセイブルの内服が開始されていることを聞き、知ってはいたが、中勤帯に入る前に再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H795E3D27AEBCDCDA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左縦隔悪性腫瘍にて、抗癌剤治療中の患者。化学療法5クール目開始していた。19時40分、夜勤の看護師が、冷蔵庫の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8CAF54EB8A1F74E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注入薬を溶かし、注入食と薬を部屋に持っていき、そのまま内服を注入。注入した後で患者の名前が違うことに気が付いた...