事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5369F3499550DF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープ40mgを5枚の処方であったが6枚を調剤、病棟へ払い出される。 病棟看護師が発見し、1枚返却と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3CC9FB9DF4C97FD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両下肢バリックスで入院。翌日、左下肢ストリッピング術、右下肢高位結紮術施行。 麻酔科Drより術後酸素4Lマスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35773E44F5CF1517
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMI、心不全にて入院中の患者。イノバン、DOBをシリンジポンプにて6.2ml/hで投与中。当事者が、日勤の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57AB0B8608CF479C
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡的胃生検の3個の病理検体を包埋した際、2番目と3番目の検体の仕切りがはっきりしない埋め方をしてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90BEA575F802D5E6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左肩鎖関節脱臼の手術患者の術前点滴を左前腕に施行して入室。手術室看護師に指摘されて間違いに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E62B0295E46282
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後装着していた体外式ペースメーカーの設定を確認すると、ローバッテリーランプが点滅し、停止していたのを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB5F9FB6E4AFCA20
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者の「気管支擦過」(陰性)「気管支洗浄液」が提出された、細胞診断の結果を入力 する際に「気管支擦過(陰性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE81CEA92EFB674E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化器外科腹腔鏡下胃切除術の外回り介助についた。導入後のルート固定等を行っている所に休憩交代の看護師がきた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF746CAE298399EE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他の看護師に点滴を繋いできてと頼まれ、その看護師と2人で点滴をダブルチェック実施。その後1人で点滴を投与する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A657A8D77330BA9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インファントウォーマーにて処置開始 入院処置開始後、ヘッドボックス使用し酸素10l流すも、SPO2=96→85...