事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H923C0EF088E9A4BF
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の器械出し業務につき,器械,コアモーター,業者より届いた挿入器械を外回りに開いてもらい,術前の器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85A7FFC5DC692375
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
調製用薬剤の取り揃えで、滅菌シール(調製済みシール)が貼ってあるテルモ糖注5%500mlを取り揃えてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA36926BB6502A11E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
横隔膜ヘルニアの患児で、当日帝王切開後、NICUに入室された。出産直後からリプルが速度0,1ml/hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47DF949B5E5A7AA8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペ中に、針の不足を発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H355C7F0C371F5EB2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、クレストール1T/1日1回夕食後/7日分を配薬車にセットしようとしたところ、6錠しかなかったと看護師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9C931DC5C30B393
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビアサン3g 1日2回朝・夕食後30分 7日分 の処方において、分包数14包のところ21包で払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBF54F2FA12A0532
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の払い出しで、ソリタT4(200)を払い出すところ、ソリタT4(500)を払いだしてしまい、監査も通して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7353599E53EC89E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
耳鼻科で入院中の、アデレク+右チュービングOPE後4日目の患児。抗生剤の内服が朝・夕の2回で処方されていた。普...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB49FA77F72A889C5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児のK値が上昇していたため、医師の指示でGI療法開始となっていた。医師の指示量どおり点滴を開始するが、開始3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3FD74C1ED9C2279
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:55よりCHF除水100ml/hにて開始となったと技師より報告受ける。 14時に面会が来たので開始2h後...