事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82BE602DB96C0ADA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行の患者様にトポテシン投与1時間前にイメンドカプセルセットを1カプセル内服するとの指示であった.自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1AF239FC6DED6A7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服の与薬をしなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F4D74E505429AD7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時10分、K7.4と高値のためグルコースインスリン(GI) 療法開始、まず静注施行(0.1単位/kg)。こ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D7596DEBB3A3F13
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7:45ごろ病棟より、呼吸回路を加湿器タイプに変更して欲しいとの依頼を受け訪床した。その際、人工鼻フィルターが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CAE601F2AF17B38
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科、腹腔鏡下子宮全摘術にて子宮頸部を切断するデモの鉗子を使用した。モノポーラであり、業者へ出力を確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A8F84FA63366AA1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回のバンコマイシン点滴中の患者。2日ほど前より発熱あり、バンコマイシン中止ののためオーダー削除されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97C284E0C3416746
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日9時の検温時に疼痛あり。坐薬使用したいと患者さまより訴え有り。申し送りと記録より3時に使用している事確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0262E642D5637FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳神経外科のクリッピング手術についた。外回り介助看護師、麻酔科研修医共に休憩交代の看護師、医師であった。先に休...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B705CEA1B8FE555
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科外来処置室にてネスプ静脈用15μgシリンジ4筒静脈注射予定の患者様に対しネスプ20μgシリンジ4筒静脈注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA1242AF283B6227
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を看護師管理でおこなっている患児の内服をダブルチェックし処方袋に入れ配薬車にセットした。朝配薬車を確認した...