事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ABCA27BA747A4BD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
アピドラ注が12単位に増量であったが、10単位注射した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CDBFF92F8334944
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボナロンが開始になっていたが、気づいた時が食後であったため、内服できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE63E51474D3D4EA4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者本人より「朝打つインスリンがもうないので預けてあるのを持ってきて欲しい」とナースコールあり。 冷蔵庫より患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4843C019D70440FC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者様は午前に腹部超音波の検査が予定されており、前日21時よりNPOであった。その事は担当看護師も把握してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EB3B70470B2314C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
両下肢痛ありフェンタニルで疼痛コントロール行っている患者。夜間不明言動あったため頻回な訪床やルートを寝衣の下へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCFA7FFEF8AD81D5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは該当患者Bに朝分の内服薬を配薬した。配薬前に内服内容、内服時間、内服量を確認したつもりであったが、エ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B329DCA954A3CB2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日透析日であったがそのことに気づかずに抗生剤を混注し投与しようと病室へ訪室した。訪室した際に本日透析日である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D45D15A9CA51620
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケイテン1g+生食50mlのものを一日3回(0時・8時・16時)に投与予定であった。 0時のトータル時にメンバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97733B6FCB8B5C9B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服が処方切れのためたの患者のタケプロンを1錠借用し注入した。夕方処方されたタケプロンを受け持ち看護師に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABF921B47FF3DED2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。内服薬がなくなったが処方されておらず、1日服用していなかった。