事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF46B5955119681DB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にメインの輸液としてエルネオパ2号の使用の指示が出ていた。夜勤帯で翌日の分を作成していた。エルネオパ2号は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA54E7D7C6BF05FC1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:15に 時間外より緊急入院された。 私はリーダーとして、5:30頃に、担当医より、点滴の指示を受けた。 点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27D39753C13CCD51
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルク前より啼泣著しく、あやしていたが落ち着かず無かった。授乳により落ち着くが20分ほどして、再び啼泣あり。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFAC897363974F6A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
3錠の内服のうち2錠だけ注入し、1錠だけあとから注入しようとした。処方箋と薬袋を戻すときに確認せず、翌日朝の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126D0E13F644F57C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE8D5A28FE3A610A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を5時に交換し、日勤が朝の挨拶の際に点滴開通されていないのに気づき発見となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E18562291F97745
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのアラームがなり停止した。訪室すると10cm抜けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDB21AAE282E665B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴が15時間半で終了した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD43A4B731BF4989
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回(5時14時23時)にサクシゾンの静脈注射を行っていたが、医師の指示がなく投与されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D235A7DB72D5DB4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水、膵がん、脳梗塞で入院中の患者。糖尿病の既往あり内分泌科管理の下血糖コントロール中であった。持続点滴挿入下...