事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
152件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3E17DD5F69D7C9B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はクローン病であり、血糖コントロール目的で入院されていた。排便コントロール・疼痛コントロール目的にてアヘン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3F04D7FCCCB93F6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左THA施行後、胆嚢炎にてPTGBD挿入中の患者。 午前２時ごろトイレ移動のため車椅子にて移動介助した際、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE21F75F7BB9C59
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の朝食後内服を準備している際、前日の夕食後分の内服薬が配薬車に残っているのを発見した。ＰＤＡ上も内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225E76BC9570101F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の朝食後薬を配薬車から出そうとしたら、薬札に入っている処方箋のアリナミンF錠、メチコバール錠がないた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E9D2DCBA4D62C09
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜から日勤への申し送りでｂｉ-Ｌｅｖｅｌに変わっているのに気づいた。モニター確認すると２時から変更、前日準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A6DF29015F47A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が一包化されており、その中に中止指示のある内服があった。持参薬確認表の確認をせず内服させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9822DEF8FC35B03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりセレネース筋注の指示伝票を渡され、もう１人の看護師が別の業務で席を外していたためダブルチェックを行わず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H707AECFB99E324A1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯の情報収集の際に抗生剤を1日2回ＩＶしていることを板にメモする。オーダーや汎用にはＩＶの実施時間の入力が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF99B3D0F9B6358B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤休憩を2時に終え、２時から休憩のメンバー看護師に業務引継ぎを行ったところ、２時分抗生剤投与を頼まれた。2時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0614C7A9BB9457A2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
XP上両側うっ血・ECG上AVB認め、２:1AVB・HF診断されCCU入院となる。右内頚テンポラリー挿入。HF...
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