事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3E17DD5F69D7C9B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はクローン病であり、血糖コントロール目的で入院されていた。排便コントロール・疼痛コントロール目的にてアヘン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47DF949B5E5A7AA8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペ中に、針の不足を発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E62B0295E46282
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後装着していた体外式ペースメーカーの設定を確認すると、ローバッテリーランプが点滅し、停止していたのを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ABF6015E2B09FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン1mgのところ、プレドニゾロン5mgを払い出してしまいました。 患者様が2日分飲まれたところで気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBF54F2FA12A0532
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の払い出しで、ソリタT4(200)を払い出すところ、ソリタT4(500)を払いだしてしまい、監査も通して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76CDB2084417EE4A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時の起床の訪床時に、フルカリ3号のCVの滴下なく、プッシュしたり刺入部の角度を変えたりしたが、クレンメ全開に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CAE601F2AF17B38
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科、腹腔鏡下子宮全摘術にて子宮頸部を切断するデモの鉗子を使用した。モノポーラであり、業者へ出力を確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3F04D7FCCCB93F6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
左THA施行後、胆嚢炎にてPTGBD挿入中の患者。 午前2時ごろトイレ移動のため車椅子にて移動介助した際、点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE63E51474D3D4EA4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者本人より「朝打つインスリンがもうないので預けてあるのを持ってきて欲しい」とナースコールあり。 冷蔵庫より患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF746CAE298399EE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他の看護師に点滴を繋いできてと頼まれ、その看護師と2人で点滴をダブルチェック実施。その後1人で点滴を投与する。...